autre croyance dysfonctionnelle: au top, partout et tout le temps

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= « Pour se considérer comme valable, un être humain doit être parfaitement qualifié, adéquat et accompli en tout temps ou du moins la plupart du temps dans au moins un domaine important. »

Il s’agit là d’une croyance évaluative qui équivaut à penser que « notre labeur égale notre valeur », ou encore que « notre succès égale notre valeur » (Beck, 1979). Elle est très répandue dans notre société compétitive et orientée vers la performance. La personne qui s’en inspire présente des exigences très élevées concernant la performance et s’oblige à d’énormes efforts pour les satisfaire. Elle a de la difficulté à se reposer et à profiter des plaisirs légitimes du quotidien. Cette forme de pensée est habituellement reliée à une forte peur de l’échec.

Lorsqu’elle éprouve des difficultés dans un aspect de sa vie, la personne a tendance à croire que toute sa vie est un échec. Elle ressent de l’anxiété lorsque l’échec est anticipé ainsi qu’une atteinte à l’estime de soi et du découragement si l’échec survient. Exemples : « Jamais je n’accepterai d’être le deuxième violon! ». « Je ne vaux plus rien maintenant que je suis à la retraite ». « If I’m not the top, I’m a flop! ».
Souvent les exigences sont si élevées que malgré le succès et l’approbation d’autrui la personne juge que ce n’est pas satisfaisant et qu’elle n’est pas vraiment compétente ou à la hauteur de sa tâche. C’est ce qu’on appelle parfois « Le syndrome de l’imposteur ».

Il importe ici de dissocier à nouveau le désir de l’exigence. Il est normal et souhaitable dans la vie d’entretenir une certaine ambition et de vouloir réussir ses entreprises. Mais si ce désir se manifeste sous forme d’une exigence rigide, la personne cherchera à réussir trop parfaitement et il en résulte un perfectionnisme exagéré, une tendance à ne jamais être satisfait, à se critiquer et à critiquer les autres et à se dévaloriser sans raison. Il peut s’en suivre de l’épuisement et même de la dépression.

Les énoncés suivants (Young, 2005) peuvent vous aider à vérifier jusqu’à quel point vous êtes influencé par cette croyance :
− Je dois être le(la) meilleur(e) dans presque tout ce que je fais, je ne peux pas accepter d’être le(la) deuxième.
− Je dois apparaitre sous mon meilleur aspect la plupart du temps.
− J’ai tant de choses à faire qu’il ne me reste presque pas de temps pour me détendre
vraiment.
− Presque rien de ce que je fais n’est assez bien, je pourrais toujours faire mieux.
− Je dois faire face à toutes mes responsabilités.
− Je ressens une pression constante qui me force à faire les choses et à les réussir.
− Mes relations souffrent de ce que je m’impose trop de choses.
− Je m’impose une telle pression pour bien faire que ma santé en souffre.
− Souvent je sacrifie plaisir et bonheur pour atteindre mes idéaux.
− Lorsque je fais une erreur, je mérite une critique sévère.
− Je ne peux pas accepter de présenter des excuses pour mes erreurs.
− Je suis quelqu’un de très compétitif.
− J’attache beaucoup d’importance à l’argent ou au statut social.

 

> Une croyance peut être mieux adaptée : « Il est préférable de s’accepter comme une créature imparfaite avec les limites inhérentes à la condition humaine. Il est également préférable d’agir plutôt que de toujours vouloir agir parfaitement. »

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un exemple de croyance dysfonctionnelle: besoin d’être aimé et approuvé par presque toutes les personnes sinon je ne peux être heureux et satisfait de moi.

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1ère CROYANCE DYSFONCTIONNELLE : J’ai absolument besoin d’être aimé et approuvé par presque toutes les personnes importantes de ma vie sinon je ne peux être heureux et satisfait de moi.

Cette croyance est une des plus répandues et des plus fréquemment observées dans la vie courante. Elle résulte d’un besoin excessif d’obtenir l’amour et l’approbation d’autrui.
L’estime de soi de la personne repose sur ses réactions face aux autres plutôt que sur ses propres valeurs intériorisées. Elle accorde une importance exagérée au statut, à l’apparence, à l’occupation sociale, à l’argent, à la compétition ou aux réalisations (être parmi les meilleurs ou les plus populaires pour obtenir l’approbation). Elle se présente fréquemment sous forme d’une peur du rejet pouvant se manifester de diverses façons :

• Timidité, gêne ou honte par peur d’être mal jugé par autrui. Elle est souvent à l’origine d’une forme d’anxiété fréquente et souffrante nommée « anxiété sociale » qui nécessite parfois d’être traitée. Exemples : « Si je pose une question dans un groupe, je risque de montrer que je n’ai pas compris et de passer pour un imbécile. Je n’en ai pas le courage, je préfère m’abstenir! ». Ou encore : « Si je demande à telle personne de m’accompagner dans cette soirée, elle refusera peut-être et j’aurai l’air ridicule aux yeux de tous. Je ne peux pas le supporter! ».

• Difficulté à s’affirmer. Exemples : « Sa demande est exagérée, mais si je refuse il ne
m’aimera plus ». « J’aime mieux ne rien dire, s’il fallait qu’il se fâche ».

• Tendance à trop donner ou se dévouer pour autrui (sacrifice de soi). Exemples :
« Je n’arrive pas à faire passer mes besoins avant ceux des autres parce que je me
sens trop coupable si cela arrive ». « Je suis celui (ou celle) qui finit presque toujours
par prendre soin des autres. » « Je préfère donner plutôt que recevoir un cadeau ».
« Je suis exténué mais comment dire non… ».

• Attitudes rigides et inadéquates par peur de perdre la face (honneur ou déshonneur).
Exemples : « Jamais je ne vais céder, de quoi aurais-je l’air! ». « C’est une question de
principe! ». « Je ne me laisserai pas monter sur le dos ». « Je vais leur montrer de quel
bois je me chauffe ».

En fait le désir d’être aimé et approuvé par son entourage est normal et légitime et favorise des rapports interpersonnels utiles et gratifiants. Ici, comme c’est si souvent le cas dans la vie, c’est le degré d’exigence qui devient nocif s’il est trop rigide ou trop élevé.

Prenons l’exemple d’une personne qui cherche à être gentille et à satisfaire son entourage entre autres parce qu’elle désire bien s’entendre, être acceptée et se faire des amis. Si ce désire légitime s’accompagne d’une exigence trop rigide, notre personne sera préoccupée par le désir de plaire à tel point qu’elle n’osera pas refuser des demandes même excessives et que la moindre critique et le moindre mécontentement de la part d’autrui seront vécus comme des drames.

Ultimement elle risque de devenir impatiente et épuisée. Si son désir trop rigide est remplacé par une préférence, cette même personne continuera d’être aimable et ouverte face à autrui mais elle pourra refuser les demandes jugées excessives sans culpabilité et elle acceptera plus facilement les critiques et les mésententes inévitables dans les rapports entre êtres humains. Et surtout elle vivra de façon
plus agréable et plus sereine.

Les énoncés suivants (Young, 2005) pourraient vous aider à vérifier jusqu’à quel point vous êtes influencé par cette croyance :

− Mon estime personnelle est principalement fondée sur la façon dont les autres me voient.
− Posséder de l’argent et connaitre des gens importants sont des choses qui me donnent de la valeur.
− Je consacre beaucoup de temps à soigner mon apparence afin de gagner l’estime des
autres.
− Mes réussites ont plus de valeur à mes yeux si les autres les remarquent.
− Lorsque je considère les décisions que j’ai prises dans ma vie, je réalise que la plupart d’entre elles reposaient sur le désir d’obtenir l’approbation des autres.
− Même si je n’aime pas une personne, je tiens malgré tout à ce qu’elle m’aime.
− À moins d’obtenir beaucoup d’attention des autres, je me sens peu important(e).
− Si j’interviens lors d’une réunion ou si on me présente dans un groupe, je cherche à
être reconnu(e) et admiré(e).
− Lorsqu’on me fait beaucoup de compliments et d’éloges, je me sens une personne de valeur.

Un exemple de Croyance qui serait mieux adaptée :

Le désir d’obtenir l’approbation et l’amour d’autrui est désirable et légitime mais s’il est exagéré il devient source de problèmes et de souffrance. Il est plutôt souhaitable et productif de davantage se concentrer sur le respect de soi, sur la façon de gagner l’approbation des autres pour des raisons pratiques et non narcissiques et sur le fait d’aimer au lieu d’être aimé.

amaxophobie = peur de la conduite

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Il n’y a pas de solution miracle, le moyen le plus efficace de vaincre votre phobie de la conduite est de prendre le volant. Cela peut vous paraître paradoxal, pourtant c’est lorsque vous cherchez à éviter les situations de conduite que vous entretenez votre peur. De cette façon, cela vous permet de vous désensibiliser de votre peur et de progressivement regagner confiance en vous.

Apprendre à se détendre et à se relaxer face à la peur de conduire

Tous les moyens sont bons pour y parvenir et cela peut se faire en combinant des exercices de respiration, de méditation, de sophrologie, ou encore d’hypnose. Ce n’est que lorsque vous aurez trouvé les solutions permettant de faire diminuer votre niveau de stress que vous pourrez progressivement reprendre le volant. Sachez que plus vous affronterez votre peur de façon détendu, plus celle-ci elle tendra à disparaître : c’est ce qu’on appelle la désensibilisation.

Les thérapies par exposition à la réalité virtuelle pour traiter la peur de conduire

Cette phobie est généralement traitée assez rapidement. Aujourd’hui, les TERV (Thérapie par Exposition à la Réalité Virtuelle, outils des T.C.C.) offrent une solution pour vous aider à vous débarrassez de votre phobie. En étant immergé dans un environnement virtuel, il est possible de déconditionner le cerveau de tous les apprentissages qui ont été appris depuis plusieurs années. Si vous souffrez d’amaxophobie, les TERV vous permettent de prendre les commandes d’un véhicule sans avoir besoin de quitter le cabinet de votre thérapeute. Ce dernier contrôle depuis son ordinateur les images en trois dimensions que vous voyez par l’intermédiaire du casque et vous accompagne tout au long du processus thérapeutique.

Libre à vous d’enlever le casque de réalité virtuelle si les images vous angoissent, il n’y a aucun risque à cela. L’avantage de cette méthode réside dans la possibilité de se confronter de multiples fois à des situations de stress. C’est cette répétition qui fait que peu à peu l’intensité et la durée de la peur baissent de façon durable. En effectuant ces exercices plusieurs fois et en augmentant peu à peu les niveaux de difficulté, cela permet à votre cerveau de se désensibiliser. Au fur et à mesure des expositions, l’anxiété monte moins haut et dure moins longtemps. Vous progressez ainsi à votre rythme vers l’acceptation de vos émotions.

Origines des faux souvenirs…par Brigitte Axelrad

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Un article clair, pertinent, pointu et documenté…à lire et diffusé.

Un auteur a l’esprit saillant et engageant: Brigitte AXELRAD est Professeur honoraire de philosophie et de psychosociologie,  membre de l’Observatoire zététique de Grenoble et du Comité de rédaction de la revue « Science et pseudo-sciences » de l’Association Française pour l’Information Scientifique (AFIS).

 

1er des commandements pour aider les étudiants à distinguer la science de la pseudoscience

par Scott O. Lilienfeld 
Emory University – Atlanta, USA

 

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Premier Commandement
Tu délimiteras les caractéristiques qui distinguent la science de la pseudoscience.
Il est important d’informer les étudiants que les différences entre la science et la pseudoscience, bien que non absolues ni clairement définies, ne sont ni arbitraires ni subjectives. Pour pallier cela, les philosophes des sciences (par exemple, Bunge, 1984) ont identifié une multitude d’éléments ou de signes avant-coureurs qui
caractérisent la plupart des disciplines pseudoscientifiques.
Parmi ces signes d’alerte on trouve :

– Une tendance à invoquer des hypothèses ad hoc, qui peuvent être considérées comme des « issues de secours » ou gouffres, ou comme un moyen d’éviter les arguments d’opposition permettant la falsification.

– Une absence d’autocorrection accompagnée d’une stagnation intellectuelle.

– Un accent mis sur la confirmation plutôt que sur la réfutation.

– Une tendance à placer le fardeau de la preuve sur les sceptiques, non partisans des
phénomènes défendus.

– Un appui excessif sur les anecdotes et les témoignages pour justifier les revendications.

– L’évitement de l’évaluation scientifique par les pairs (peer-review).

– L’absence de « connectivité » (Stanovich, 1997), c’est-à-dire l’incapacité à s’appuyer sur des connaissances scientifiques existantes.

– L’utilisation d’un jargon qui semble de prime abord très impressionnant et dont le but principal est de prétendre une respectabilité scientifique.

– L’absence de conditions limites (Hines, 2003),

10 points pour…développer son sentiment d’efficacité personnelle

  1. Aborder des tâches difficiles comme des défis à relever plutôt que comme des menaces à éviter.Fotolia_111031974_XS.jpg
  2. Augmenter ses implications et intérêts dans les activités plutôt qu’attendre passivement la motivation.
  3. se fixer des buts/ objectifs stimulants et conserver une bonne implication à leur égard.
  4. Investir des efforts dans la difficulté plutôt que les diminuer.
  5. augmenter ses efforts en cas d’échec/reculs plutôt qu’abandonner rapidement devant les obstacles.
  6. rester focus/concentrer sur la tâche plutôt que stagner/rester/ruminer sur ses insuffisances, les difficultés de la tâche, et les conséquences problématiques.
  7. Penser avec stratégie face aux difficultés
  8. attribuer l’échec ou le  recul à un effort insuffisant plutôt qu’à une auto-flagellation de déficience/ »incapable »
  9. travailler sur son sentiment d’efficacité tout de suite après un échec
  10. aborder les menaces et stresseurs potentiels en gardant bien en tête qu’on peut toujours exercer un minimum de contrôle sur eux, plutôt que se désigner comme victime

Psychopathie

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L’échelle de Psychopathie-Révisée (Psychopathy Checklist-Revised) ou PCL-R (Hare, 1991, 2003) tient compte des comportements antisociaux mais aussi des traits de personnalité spécifiques par le biais de deux facteurs : le Facteur 1 (F1) se réfère aux caractéristiques narcissiques (égocentration, grandiosité) et au détachement émotionnel (absence de détresse émotionnelle, dureté, absence de remords) , et le Facteur 2 (F2) aux comportements antisociaux chroniques et défaillance de contrôle (comportements antisociaux et impulsifs, irresponsabilité, impulsivité, recherche de sensations). Le Facteur 1, relatif à des traits de personnalité caractéristiques de la psychopathie, a une certaine stabilité et représente le noyau dur (Lilienfield, 1998 ; Côté & Pham, 2000) et essentiel (Pham, 1998a) de la psychopathie. Le Facteur 2 a trait à la composante comportementale proche du trouble Antisocial du DSM-IV (1994) qui représente les comportements criminels et antisociaux sans prendre en considération ces caractéristiques classiques de la psychopathie (Hallé & Hodgins, 1996). A travers ces deux facteurs, la PCL-R reflète à la fois des informations cliniques et historiques.

L’entretien permet tout d’abord d’obtenir des renseignements chronologiques et permet ensuite à l’interviewer d’observer le style d’interaction du sujet pendant la passation. La PCL-R permet de parcourir le passé du sujet et recouvre les domaines au niveau familial, professionnel, conjugal et criminel. Un entretien semi-structuré permet de s’assurer que tous les domaines ont été évalués mais il doit également rester ouvert pour garder une certaine forme de naturel dans les interactions.

Afin de confirmer ou d’infirmer l’hypothèse d’une psychopathie selon les critères opérants de Hare, nous avons mis en œuvre l’échelle PCL-R. Cette échelle est cotée sur 40. Entre un score variant entre 0 et 19, l’hypothèse d’une psychopathie peut être éliminée. Un score compris entre 20 et 27 (normes européennes), le sujet est dit « limite » car présentant les traits psychopathiques (pseudo- psychopathie). Il s’agit du cas de figure le plus fréquent chez les sujets présentant une personnalité dyssociale.

Un score supérieur ou égal à 28 permet de poser un diagnostic de psychopathie prototypique. Un tel diagnostic est important car il est corrélé positivement à un risque plus élevé de récidive de violences générales (physiques et sexuelles).

Facteur 1

 1- Loquacité et charme superficiel

2- Surestimation de soi   4- Tendance au mensonge pathologique

5- Duperie et manipulation    6- Absence de remords et de culpabilité

7- Affect superficiel      8- Insensibilité et manque d’empathie

16- Incapacité d’assumer la responsabilité de ses faits et gestes

Facteur 2

3- Besoin de stimulations et tendance à s’ennuyer

9- Tendance au parasitisme  10- Faible maîtrise de soi

12- Apparition précoce de problèmes de comportement

13- Incapacité de planifier à long terme et de façon réaliste

14- Impulsivité

 15- Irresponsabilité 18- Délinquance juvénile

19- Violation des conditions de mise en liberté conditionnelle

Items sans appartenance :

11- Promiscuité sexuelle,

17- Nombreuses cohabitations de courte durée,

20- Diversité des types de délits commis par le sujet.

La PCL-R a une très grande fiabilité inter-juge et une bonne consistance interne dans les échantillons de détenus (Côté, Hodgins, & Toupin, 2000). La validité de la PCL-R est appuyée par un corps de recherche important. Côté, Hodgins, Ross, & Toupin (1993) ont travaillé sur la validation de cette échelle en version française. Les résultats sont comparables avec ceux observés au Canada et aux Etats-Unis pour la version anglaise. La structure bifactorielle est dégagée et comparée aux autres échantillons nord-américains et européens, il existe une étroite similarité entre les différents échantillons. Elle peut donc être considérée comme l’un des meilleurs instruments de prédiction des comportements antisociaux.

La personnalité revêt un caractère relativement stable. D’un point de vue clinique, elle est constituée de « l’ensemble des comportements, pensées, affects, et mode d’adaptation psychologique qui caractérise de façon distinctive et durable le fonctionnement habituel d’un individu. un trouble de la personnalité est un mode durable des conduites et de l’expérience vécu qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture des individus, qui est envahissant et rigide, qui apparaît à l’adolescence ou au début de l’âge adulte, qui est stable dans le temps et qui est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement

Le tempérament (inné) et le caractère (acquis) la composent. Chaque personnalité se distingue par un grand nombre de traits qui, s’ils sont inflexibles et inadapté constituent un trouble de la personnalité pouvant être source de souffrance pour le sujet et/ou les autres.

Dans ce sens, même si le trouble Antisocial est corrélé avec le score total à la PCL-R, il est davantage corrélé au Facteur 2 et donc à la dimension comportementale de la psychopathie qu’au Facteur 1 (Hare, 1991 ; Hare et al. 1991). Il s’agit donc bien là de la principale différence entre trouble Antisocial et psychopathie. Beaucoup de recherches ont étudié les différences entre ces deux troubles mais il est aussi important d’en voir les similarités, les zones de recouvrement et leurs correspondances. Ainsi, les items de la PCL-R centraux pour le Facteur 1, à savoir la manipulation et le mensonge pathologique ainsi que le manque de remords, de sentiment de culpabilité et l’échec à assumer sa responsabilité, sont inclus dans les critères du DSM-IV- TR.

ÉTATS ANXIEUX – ATTAQUES DE PANIQUE…aux urgences

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DÉFINITIONS

État anxieux : anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension). Impression d’être sous pression, survolté, irritable de façon excessive. S’accompagne de tensions musculaires, de troubles du sommeil et parfois de problèmes de concentration ou de mémoire.

→ Si l’état anxieux évolue depuis au moins 6 mois et touche plusieurs domaines de la vie
= anxiété généralisée.

Attaque de panique : crise d’angoisse à début brutal, s’exprimant par des manifestations physiques et psychologiques très pénibles et durant lesquelles la personne peut craindre de mourir ou de devenir fou.

→ La répétition de ces attaques et la peur anticipée de leur survenue ou de leurs signes précurseurs = trouble panique.

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Classification des troubles anxieux selon le DSM-5 :
Ils regroupent 8 entités cliniques :
• l’anxiété de séparation ;
• le mutisme sélectif ;
• la phobie spécifique ;
• l’anxiété sociale (ou phobie sociale) ;
• le trouble panique ;
• l’agoraphobie ;
• l’anxiété généralisée ;
• les troubles anxieux induits par une substance ou un médicament.

Le diagnostic est avant tout clinique mais la réalisation d’examens paracliniques est utile pour rechercher une étiologie ou éliminer un diagnostic différentiel.

Les troubles obsessionnels compulsifs et les états de stress post-traumatiques ne sont plus classés parmi les troubles anxieux dans le DSM-5.

PRÉVALENCE

• Troubles anxieux dans la population générale : 21 %
• Troubles anxieux généralisés dans la population générale : 3 %
• Troubles paniques dans la population générale : 3 %
• La fréquence est environ deux fois supérieure chez la femme que chez l’homme.

L’Oeil du psy:  Porter une attention particulière à l’accueil et à l’installation du patient, notamment en cas d’attaque de panique avec agoraphobie (peur de se retrouver éloigné de chez soi ou coincé dans un endroit où l’on pourrait être victime d’une attaque de panique). Dans ce cas, la station debout prolongée, les atmosphères chaudes ou surpeuplées peuvent maintenir, voire exacerber le malaise.

CLINIQUE DE L’ATTAQUE DE PANIQUE

Symptômes psychiques :
• Peur d’étouffer (63 % des attaques de panique)
• Peur de mourir (63 %)
• Peur de devenir fou, de perdre tout contrôle de
soi (56 %)
• Sentiment de dépersonnalisation (sentiment de
« sortir de soi » tout en restant dans la situation),
de déréalisation (impression de perte de contact
avec la réalité) (49 %)

Symptômes physiques :
• Cardiovasculaires :
– Palpitations (88 %)
– Douleur, oppression thoracique (66 %)
• Neurologiques :
– Vertiges (83 %)
– Tremblements ou secousses musculaires (76 %)
– Sensation de faiblesse (64 %)
– Paresthésies (53 %)
• Digestives :
– Nausée
– Gêne abdominale (55 %)
– Diarrhée
• Respiratoires :
– Sensation de « souffle coupé » ou impression
d’étouffement (75 %)
– Sensation d’étranglement
• Neurovégétatifs :
– Sueurs (75 %)
– Frissons ou bouffées de chaleur (80 %)

Symptômes comportementaux :
• Sidération, inhibition motrice
• Agitation, fuite

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Interrogatoire complet :
• Antécédents
• Types de troubles (date de début, notion de traumatisme ou de situation déclenchante)
• Signes d’accompagnement et troubles associés (signes neurovégétatifs, syndrome du côlon irritable, céphalées, etc.)
• Intensité et fréquence des troubles
• Évaluation du retentissement sur les différents domaines de la vie (utilisation de l’échelle HAD)
• Traitements antérieurs (médicaments et psychothérapies ; efficacité et tolérance).
• Entendre la demande du patient et ses inquiétudes

Examens complémentaires :
• Aucun examen ne permet le diagnostic
• Le diagnostic d’attaque de panique est un diagnostic d’élimination : les troubles pouvant se manifester par des signes d’appel variés, le médecin peut être amené à demander des examens complémentaires pour éliminer une origine organique (bilan cardiaque, pulmonaire, endocrinien, neurologique, ORL, digestif, etc.).
Rechercher les comorbidités psychiatriques :   Syndrome dépressif, Abus ou dépendances

L’Oeil du psy :Le diagnostic positif d’attaque de panique et la réalisation
d’examens complémentaires sont orientés par le terrain (âge jeune souvent) et la présence ou non de comorbidités. La réalisation d’un examen  clinique et d’un ECG peut permettre à eux seuls de rassurer le malade.
Même si le tableau clinique est souvent typique, il faut se méfier des diagnostics trompeurs, et notamment de l’embolie pulmonaire.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DEVANT UNE ATTAQUE DE PANIQUE

Rechercher une étiologie iatrogène ou toxique :
• Corticoïdes, caféine, cannabis…
• Situations de sevrage (alcool, benzodiazépines, opiacés, etc.)

Rechercher une étiologie/comorbidité psychiatrique :
• Trouble panique
• Épisode dépressif caractérisé
• Psychose
• Autres troubles anxieux ou TOC ou ESPT associés (dans 20 % des cas)

Éliminer une cause organique :
• Cardiovasculaire : syndrome coronarien, troubles du rythme cardiaque…
• Pulmonaire : embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme…
• Neurologique : épilepsie (temporale ++), hémorragie cérébro-méningée, accident ischémique transitoire
• Endocrinienne : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, etc.

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE

1. Installer le malade dans un environnement
calme. Adopter une attitude rassurante.
2. Réaliser un examen clinique + ECG.
3. Soulager le malade à l’aide :
• d’une technique de respiration,
• d’une chimiothérapie anxiolytique
4. Surveillance, poursuite des investigations (recherche des comorbidités, etc.).
5. Organiser la prise en charge ultérieure.
6. Rassurer le malade et délivrer une information sur la conduite à tenir en cas de nouvelle crise et sur les règles d’hygiène de vie (limiter les excitants : café, thé, alcool, etc.).
7. Organiser le retour à domicile avec l’accompagnement d’un proche.

THÉRAPEUTIQUE MÉDICAMENTEUSE À LA PHASE AIGUË
Objectif : soulager le malade au plus vite
Voie orale : À PRIVILÉGIER DANS TOUS LES CAS
• Hydroxyzine (Atarax® ) : 1 cp de 25 mg, en 1re intention (ECG obligatoire)
• Sinon, benzodiazépine, avec par exemple :
– alprazolam (Xanax®) : 1 cp de 0,5 mg

Voie injectable IV lente (sinon IM) : à réserver aux cas de refus de la voie orale ou d’agitation incoercible
• Hydroxyzine (Atarax® ) : 25 à 100 mg IVL
• Diazépam (Valium® ) : 5 à 20 mg IVL
• Ou clorazépate dipotassique (Tranxène®) :
5 à 20 mg IVL
Réévaluer régulièrement l’efficacité et renouveler la prescription en cas d’absence
d’efficacité au bout de 40 min ++

THÉRAPEUTIQUE ULTÉRIEURE

• Délivrer des conseils et règles d’hygiène de vie
• Rassurer le patient sur le caractère bénin de son trouble (pas de risque vital)
• Lui conseiller de s’isoler et de mettre en oeuvre des stratégies en cas de nouvelle attaque de panique :
– Respiration, marcher, voir courir
– Prendre 1 cp d’anxiolytique (+++pas obligatoire, car risque de transformation du cp en objet contra-phobique)
• Éviter les excitants (café, thé, alcool et drogues)

Prescrire un anxiolytique à prendre au besoin en cas de nouvelle crise :
• Privilégier la même molécule que lors du traitement initial
• En cas de benzodiazépine, la durée de prescription est limitée à 12 semaines (annoncé au patient)
• Attention aux risques de pharmacodépendance et de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal des benzodiazépines
Orienter vers un psychiatre ou vers le médecin traitant pour mise en place d’un traitement de fond :
• La prise en charge psychothérapique par TCC (thérapie cognitive et comportementale) est toujours indiquée
• Un médicament antidépresseur peut être prescrit pour une durée de 6 mois en cas
d’anxiété généralisée et de 3 à 6 mois en cas de trouble panique
• La buspirone n’est indiquée qu’en cas d’échec des antidépresseurs

PRÉVOIR L’ORIENTATION DU PATIENT

La bonne orientation du patient après le service d’urgences est capitale pour proposer au patient un traitement de fond et limiter le risque de pharmacodépendance aux benzodiazépines.
Vers le médecin généraliste dans tous les cas : pour suivi de l’efficacité et de la tolérance
du traitement et pour contrôler l’absence de surconsommation de benzodiazépines.
Vers le psychiatre, après avis du médecin traitant, en cas de :
• Résistance thérapeutique
• Présence de comorbidités
L’hospitalisation n’est en principe pas indiquée, sauf en cas de trouble très invalidant ou en cas de comorbidité dépressive (crise suicidaire notamment) ou de résistance au traitement.

L’ILLUSION DE CONTRÔLE Ou pourquoi vous contrôlez moins les choses que vous ne le pensez…

 

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Chaque jour, sur le coup de 9 heures, un homme avec une casquette rouge arrive sur une place et commence à agiter sa casquette dans tous les sens.
Au bout de 5 minutes, il s’en va. Un jour, un policier l’interpelle : « Que faites-vous au juste ? » « Je chasse les girafes. » « Mais il n’y a pas de girafes ici. » « C’est justement parce que je les chasse. »

Un ami à moi s’était cassé la jambe. Cloué au lit, il m’a demandé d’aller jouer au loto pour lui. J’ai acheté un bulletin sur lequel j’ai inscrit son nom et coché 6 numéros. Lorsque je lui ai tendu le duplicata, il m’a dit d’un ton bourru : « Pourquoi as-tu rempli toi-même le bulletin ? C’est moi qui voulais le faire. Avec tes numéros je n’ai aucune chance de gagner ! » « Penses-tu vraiment pouvoir influencer le tirage en cochant toi-même les numéros sur la grille ? » lui ai-je répondu. Il m’a regardé d’un air incrédule.

Au casino, la plupart des joueurs jettent les dés le plus vigoureusement possible lorsqu’ils ont besoin d’un nombre de points élevé et avec une douceur extrême s’ils veulent obtenir un petit nombre de points.

Ce qui, naturellement, est tout aussi absurde que les supporters d’un match de foot qui agitent leurs pieds et leurs mains comme s’ils avaient le pouvoir d’intervenir dans le jeu.

Ils ne sont pas les seuls à être victimes de cette illusion et à vouloir influencer le monde en envoyant des bonnes pensées (vibrations, ondes, énergie, karma – appelez cela comme vous voudrez).

On appelle illusion de contrôle la tendance à croire que nous pouvons contrôler ou influencer une chose sur laquelle nous n’avons objectivement aucun pouvoir.

Ce biais cognitif a été découvert en 1965 par les deux chercheurs Jenkins et Ward. Le matériel nécessaire à l’expérience était très simple : deux interrupteurs et une lampe, soit allumée, soit éteinte. Les 2 scientifiques pouvaient faire fonctionner les interrupteurs et la lampe plus ou moins conjointement. Mais même dans les cas où la lampe s’allumait et s’éteignait complètement par hasard, les volontaires étaient convaincus de pouvoir influencer son fonctionnement en appuyant sur les interrupteurs.

Un scientifique américain a étudié la sensibilité acoustique à la douleur en enfermant des volontaires dans une pièce et en augmentant continuellement le volume sonore diffusé par les haut-parleurs jusqu’à ce qu’il devienne insupportable et que les volontaires lui fassent signe de stopper l’expérience. Il y avait deux pièces identiques, A et B, sauf que la pièce B avait un bouton d’alarme rouge accroché au mur. Résultat : les volontaires placés dans la pièce B ont supporté un volume sonore considérablement plus élevé. Le plus étonnant, c’est que le bouton d’alarme n’a pas fonctionné une seule fois.
L’illusion de contrôle suffisait à augmenter le seuil de la douleur. Mais si vous avez lu Viktor Frankl ou Primo Levi, ce résultat ne devrait pas vous étonner. L’illusion de pouvoir influencer leur sort, même de façon infime, a permis à ces prisonniers de survivre.

Le piéton qui se promène dans Manhattan et veut traverser la rue appuie sur le bouton qui commande les feux de signalisation. Mais il ignore qu’il appuie sur un bouton qui ne sert à rien. Alors pourquoi avoir installé ce genre de bouton ? Pour faire croire aux piétons qu’ils peuvent arrêter le trafic. Du coup, ils supportent beaucoup mieux leur attente.

Même chose pour les boutons d’ouverture et de fermeture des portes dans de nombreux ascenseurs ; ils n’ont aucune influence sur le fonctionnement de l’ascenseur et ne sont là que pour donner aux usagers une illusion de contrôle.

Les scientifiques ont baptisé ces boutons « boutons placebo ».

La régulation de la température dans les bureaux en espace ouvert ne déroge pas à ce principe : des techniciens habiles exploitent l’illusion de contrôle en installant à chaque étage un faux bouton de régulation de la température. Ce qui permet de réduire considérablement le nombre de réclamations.

Les dirigeants des banques centrales et les ministres de l’Économie disposent de toute une gamme de boutons placebo qui, comme on le voit depuis vingt ans au Japon et seulement quelques années aux États-Unis, ne fonctionnent pas. Et pourtant, nous les laissons – et ils nous laissent – dans cette grande illusion. Pour les uns comme pour les autres, il serait insupportable de reconnaître que l’économie mondiale est un système fondamentalement ingouvernable.

Et vous ? Êtes-vous maître de votre vie ?

Probablement moins que vous ne le pensez. Ne croyez pas que vous êtes un modèle de stoïcisme. Vous êtes plutôt l’homme à la casquette rouge. Par conséquent, concentrez-vous sur les quelques petites choses que vous pouvez vraiment contrôler – et parmi celles- ci, uniquement sur les plus importantes. Et laissez advenir tout le reste….

Jeu Pathologique et Traitement par approche cognitivo-comportementale

selon le rapport INSERM -Jeux

                                                           casino-addiction-hypnose-therapie-suisse-courendlin-jura

Parmi les nombreuses techniques psychologiques proposées pour le traitement du jeu pathologique, peu ont été évaluées, hormis dans le cadre de traitements ambulatoires.
Les traitements psychologiques évalués dans des études contrôlées sont généralement
des traitements d’orientation cognitive et comportementale ou des thérapies brèves issues, le plus souvent, des techniques d’entretien motivationnel.
L’accent est généralement mis dans ce type de prise en charge sur la modification des comportements et des cognitions liés au jeu et sur le développement de stratégies de coping.

Thérapies comportementales

Les méthodes comportementales sont fondées sur les principes de la théorie du conditionnement classique et opérant. Le jeu pathologique est, dans cette perspective, considéré comme un comportement appris qui s’est renforcé au cours du temps à la faveur de renforçateurs positifs (le gain), rapides et courts. Plusieurs techniques comportementales ont été proposées (seules ou en association) : techniques aversives, relaxation, désensibilisation en imagination, exposition in vivo. Les données concernant ces techniques sont contradictoires (Barker et Miller, 1968 ; Salzmann, 1982). Seules les techniques de désensibilisation par imagination ont montré une certaine efficacité
(Daughters et coll., 2003).

Thérapies cognitives et cognitivo-comportementales

La thérapie cognitive dans le jeu pathologique repose principalement sur la restructuration cognitive et la prévention des rechutes (Petry et coll., 2007).
La restructuration cognitive inclut habituellement quatre composantes :
• la compréhension de la notion de loi du hasard (indépendance des tours) ;
• la compréhension des croyances erronées du joueur ;
• la prise de conscience des perceptions erronées lors du jeu ;
• la correction cognitive de ces perceptions erronées.
Une composante comportementale est souvent associée à la prise en charge cognitive. Cette composante doit aider le joueur à mettre en place des mesures concrètes afin de mieux affronter les situations à risque de rechute. C’est ce que l’on appelle la prévention des rechutes. Cette technique de prévention consiste le plus souvent en un apprentissage et la mise en place de stratégies de coping permettant d’éviter la rechute. Cette prévention des rechutes repose sur le modèle développé par Marlatt et Gordon (1985), pour qui les sujets addicts ont un déficit dans la capacité à gérer certaines situations de stress ou à risque. Ces situations de stress peuvent être liées à des événements externes ou internes. Ladouceur et coll. (2001), dans le jeu pathologique, décrivent cinq catégories de situations à risque : l’exposition au jeu ; la situation financière ; les problèmes relationnels ; le manque d’occupation ; la consommation d’alcool ou de drogue. Pour certains, les modifications de stratégies de coping pourraient être obtenues par diverses modalités de prise en charge comme les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et également les GA (Gamblers Anonymous) ou la prise en charge motivationnelle (Petry et coll., 2007).
Plusieurs études ont été conduites, le plus souvent avec un petit nombre de joueurs pathologiques, en utilisant les thérapies cognitives et cognitivo-comportementales.
Sylvain et coll. (1997) ont mené une étude chez 29 joueurs pathologiques. Les patients ont été répartis en deux groupes : un groupe recevant le traitement cognitif et un groupe témoin (sujets placés sur liste d’attente). Chez 86 % des sujets traités par thérapie cognitive (contre 6 % pour les sujets témoins), une amélioration significative des conduites de jeu était constatée. Cette amélioration se retrouvait à 6 et 12 mois. Le nombre d’arrêts de traitement est cependant élevé. Echeburua et coll. (1996) ont montré que les sujets exposés à 3 traitements actifs (exposition-prévention de la réponse, groupe de restructuration cognitive et combinaison des deux) présentaient des taux plus importants d’abstinence à 6 mois post-traitement que le groupe témoin placé sur liste d’attente. Les auteurs ont également montré que le traitement de prévention de la réponse, administré de manière individuelle, avait une efficacité supérieure au traitement combiné ou de groupe à un an post-traitement.
Concernant la prévention des rechutes, Echeburua et coll. (2000) ont traité des sujets dépendants aux machines à sous en associant une exposition in vivo suivie par des stratégies de prévention de la rechute. Trois conditions expérimentales concernant la prévention de la rechute ont été évaluées : prévention de la rechute individuelle, prévention de la rechute en groupe et absence de prévention de la rechute. Les deux groupes bénéficiant de stratégies cognitivo-comportementales de prévention de la rechute avaient à 3 et 12 mois un taux d’abstinence supérieur au groupe témoin. Ces données soulignent l’intérêt potentiel des TCC dans la prévention de la rechute. Comme le soulignent Petry et coll. (2007), les modifications de coping proposées par certaines
formes de thérapie ne sont responsables que des changements immédiats et n’ont que peu d’effets sur les comportements à long terme. Il est indispensable de mettre en place des programmes spécifiques de prévention de la rechute.

Prise en charge individuelle ou de groupe

La question du format des prises en charge a également été évaluée. La possibilité
de développer des prises en charges de groupe doit permettre une prise en charge d’un nombre plus important de patients et de leur faire bénéficier de la dynamique de groupe.
Ladouceur et coll. (2001) ont mené une étude contrôlée, randomisée et avec un groupe témoin (patients sur liste d’attente), visant à évaluer les effets des thérapies cognitives en groupe dans le jeu pathologique. Les résultats obtenus étaient équivalents à ceux rapportés pour la thérapie cognitivo-comportementale opérée sur un mode individuel par cette équipe. Environ 90 % des joueurs traités par thérapie cognitive n’étaient plus classés comme joueurs pathologiques alors que ce taux est de seulement 20 % dans le groupe témoin. Ces résultats se maintenaient après deux ans de suivi.
Bien que les effets immédiats des deux formats de thérapies cognitives (individuelles
ou de groupes) soient équivalents pour la majorité des données disponibles (Echeburua et coll., 1996 ; Blazynski et coll., 2001), leurs effets comparés sur la prévention des rechutes sont plus discutés. Pour Ladouceur et coll. (2003), les prises en charge individuelles sont plus efficaces à long terme sur la prévention des rechutes. Ce résultat est retrouvé dans l’étude de Echeburua et coll. (1996) et de Dowling et coll. (2007). Toutefois, pour la prévention des rechutes, les prises en charge individuelles et de groupe s’avèrent équivalentes dans l’étude de Echeburua et coll. (2000). Des travaux
complémentaires sont certainement nécessaires.

Problèmes des abandons de traitement au cours des prises en charge cognitivo-comportementales

La thérapie cognitivo-comportementale semble efficace chez certains joueurs pathologiques. Cependant, le taux élevé de mauvaise observance au traitement et le taux élevé d’abandon au cours de la thérapie constituent une des limites à la généralisation de ce type de traitement. Ce taux d’abandon élevé pourrait s’expliquer par une motivation au changement insuffisante chez certains joueurs. Certains joueurs pathologiques inclus dans les programmes structurés cognitivo-comportementaux seraient en fait aux stades de « pré-contemplation » ou de « contemplation » (modèle transthéorique de changement développé par Prochaska et Diclemente, 1983) et ne pourraient bénéficier de stratégies de traitement fondées sur l’action (arrêt ou bien contrôle des conduites de jeu). Ce type de difficultés de motivation à changer un « comportement-problème » est largement développé dans le cadre des entretiens motivationnels (proposés dans les années 1987 par Rollnick et Miller). Pour Petry et coll. (2007), les patients qui « décident » d’entrer dans un traitement ont déjà modifié leurs stratégies de coping et la prise en charge ne permettrait que d’aider à renforcer cette modification.

Le modèle transthéorique de changement des comportements identifie différentes
étapes :
• la précontemplation : la personne n’a pas l’intention de faire un
traitement ;
• la contemplation : la personne voudrait entreprendre un traitement dans
les six mois à venir ;
• la préparation : la personne considère sérieusement le fait de faire un traitement
dans le mois à venir ;
• l’action : la personne suit régulièrement son traitement ;
• le maintien : la personne suit régulièrement son traitement depuis plus de
six mois.

Ces étapes doivent permettre de comprendre l’évolution des personnes concernées au fur et à mesure qu’elles passent d’un stade à un autre. Le processus de changement est constitué de changements de comportements et de changements d’expérience. Le processus de changement d’expérience se compose de la prise de conscience, du soulagement émotionnel, de la réévaluation personnelle et de la réévaluation environnementale, de l’ouverture sociale (social liberation). Le processus de changement comportemental se compose du contre-conditionnement (substitution d’un comportement par un autre), des relations d’aide (prise de confiance et acceptation de l’aide d’autres personnes pendant les premiers stades), du renforcement organisationnel
(changement des contingences qui réglaient le comportement antérieur), de la libération de soi (engagement personnel dans le changement) et du contrôle des stimuli (contrôle des situations qui déclenchaient le comportement antérieur) (Prochaska et DiClemente, 1983 ; Marcus et Simkin, 1994 ; Prochaska et Velicer, 1997).

Pour décrire le passage d’une étape à une autre, d’autres concepts sont encore utilisés, qui permettent de comprendre comment on passe d’un stade à l’autre :
• confiance en soi (self efficacy) : être sûr de ne pas revenir à un comportement
antérieur non désiré, même en cas de circonstance à haut risque
• tentation : l’intensité de l’envie de revenir à une habitude particulière dans une situation difficile ;
• équilibre décisionnel : évaluation entre avantages et désavantages.

Afin de diminuer le taux d’abandon en cours de traitement, Freidenberg et coll. (2002) ont évalué l’association d’une approche cognitivo-comportementale et des techniques motivationnelles faisant référence au modèle transthéorique du changement. Cette association permet d’augmenter l’adhésion au traitement. Cette donnée est confirmée par Wulfert et coll. (2006), qui ont traité 9 joueurs pathologiques sévères (essentiellement des joueurs de PMU) en associant entretiens motivationnels et thérapie cognitivo-comportementale.
Il n’y a eu aucun perdu de vue. Tous les patients ont participé à la phase active du traitement et ont été suivis pendant 12 mois. Sur les 9 joueurs ayant participé à l’étude, 6 ont été totalement abstinents pendant les 12 mois de suivi, 2 ont nettement réduit leur comportement de jeu et 1 n’a présenté aucune amélioration. Milton et coll. (2002) ont également utilisé la technique de l’entretien motivationnel, mais intégrée dans ce qu’ils
dénomment les interventions destinées à augmenter l’observance, en plus de la thérapie cognitivo-comportementale chez 40 joueurs pathologiques. Ces interventions motivationnelles consistent, dans cette étude, en un envoi d’un courrier de rappel après un rendez-vous manqué, des renforcements positifs importants et un développement de l’estime de soi. Ces techniques améliorent de façon significative les taux de poursuite du traitement, par rapport à la thérapie cognitivo-comportementale seule (65 % au lieu de 35 %).

Si l’adjonction de techniques améliore l’observance, elle semble de peu d’effets sur l’efficacité des techniques cognitivo-comportementales. Dans l’étude de Milton et coll. (2002), il n’y avait pas de différences en termes de résultats entre le groupe avec techniques motivationnelles et sans (dans les deux groupes, 30 % des patients ne remplissaient plus les critères du jeu pathologique).

Intérêt des thérapies brèves

Afin de faciliter l’accès aux soins, des formats « brefs » de thérapie se sont développés. Ces thérapies brèves reposent essentiellement sur les principes de la motivation au changement de la thérapie cognitive. Dickerson et coll. (1990) ont évalué des prises en charge psychologiques « minimalistes » chez des joueurs pathologiques. Ils ont comparé une « auto-prise en charge » des patients à qui l’on postait un manuel à d’autres patients qui recevaient eux aussi ce manuel mais qui bénéficiaient en plus de contacts téléphoniques ou postaux. Le groupe ayant reçu seulement le manuel a réduit le nombre de sessions de jeu hebdomadaire et le montant des sommes jouées chaque semaine 6 mois après avoir reçu le manuel. Le groupe ayant bénéficié des contacts téléphoniques ou postaux a vu cette réduction des symptômes survenir au bout de 3 mois de prise en charge.

Hodgins et coll. (2001) ont comparé un groupe sur liste d’attente avec des groupes bénéficiant soit d’un manuel d’auto-prise en charge seul (reçu par mail ou par courrier), soit d’un manuel d’auto-prise en charge (reçu aussi par mail ou courrier) associé à des entretiens motivationnels (par mail ou par courrier). Cent deux sujets ont été randomisés dans les trois groupes et ont
bénéficié d’un suivi de 12 mois. Une réduction significative des comportements de jeu a été rapportée par 84 % des sujets ayant au moins bénéficié du manuel après un an de suivi. En début de traitement, le groupe ayant bénéficié du manuel et des entretiens motivationnels a eu des résultats supérieurs au groupe « manuel seul » en ce qui concerne les comportements de jeu.
Ce n’était plus le cas à 12 mois après le début du traitement excepté pour les
joueurs les moins sévères.
Blaszcynski et coll. (2005) ont développé et évalué des techniques comportementales
de type désensibilisation en imagination, reposant sur des méthodes de vidéo cassettes avec utilisation sur deux séances environ et autoadministrées au domicile du patient. L’étude conduite par ces auteurs montre des résultats équivalents à ce qui est rapporté pour les techniques de désensibilisation au cabinet du thérapeute.

Effet à long terme

Dans leur étude, Blaszczynski et coll. (1991) retrouvent seulement 14,2 % de joueurs pathologiques ayant reçu une prise en charge comportementale brève qui sont complètement abstinents à 5 ans. Cependant, dans leur métaanalyse, Pallesen et coll. (2005) montrent que les prises en charge psychothérapiques évaluées sont plus efficaces que l’absence de prise en charge à court et long terme. Certains auteurs ont proposé une approche thérapeutique éclectique appelée par ses auteurs « Gambling decisions ». Cette approche permet aux joueurs de choisir, s’ils le souhaitent, un objectif de contrôle du
jeu plutôt que l’abstinence totale. Dans leur étude chez 117 joueurs pathologiques, Robson et coll. (2002) ont montré qu’avec ce type de stratégies de traitement, 75 % des patients ayant terminé l’étude (sur un an) ne remplissaient plus les critères de DSM-IV du jeu pathologique.

En conclusion, les données publiées sont en faveur d’une efficacité des différentes
prises en charge cognitives et comportementales. Il semble toutefois que les effets à long terme de ce type de prise en charge soient modérés.
L’ensemble des données renforce l’idée que l’abstinence totale au jeu n’est pas un objectif raisonnable et réaliste pour la majorité des joueurs pathologiques.
Enfin, Diclemente et coll. (2000) soulignent que les interventions doivent tenir compte des processus de changement tels qu’ils sont proposés dans leur modèle transthéorique du changement des comportements-problèmes.
Les stratégies comportementales seraient plus importantes à mettre en place lors des phases d’action ou de maintenance. Les patients au stade de contemplation pourraient bénéficier d’une approche « structurée » psychothérapique (Derisley et Reynolds, 2000). Il semble que les programmes de prise en charge prenant en compte ce modèle obtiennent dans les addictions des résultats satisfaisants quelles que soient les méthodes et les théories des intervenants (Diclemente et coll., 2000).

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