ÉTATS ANXIEUX – ATTAQUES DE PANIQUE…aux urgences

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DÉFINITIONS

État anxieux : anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension). Impression d’être sous pression, survolté, irritable de façon excessive. S’accompagne de tensions musculaires, de troubles du sommeil et parfois de problèmes de concentration ou de mémoire.

→ Si l’état anxieux évolue depuis au moins 6 mois et touche plusieurs domaines de la vie
= anxiété généralisée.

Attaque de panique : crise d’angoisse à début brutal, s’exprimant par des manifestations physiques et psychologiques très pénibles et durant lesquelles la personne peut craindre de mourir ou de devenir fou.

→ La répétition de ces attaques et la peur anticipée de leur survenue ou de leurs signes précurseurs = trouble panique.

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Classification des troubles anxieux selon le DSM-5 :
Ils regroupent 8 entités cliniques :
• l’anxiété de séparation ;
• le mutisme sélectif ;
• la phobie spécifique ;
• l’anxiété sociale (ou phobie sociale) ;
• le trouble panique ;
• l’agoraphobie ;
• l’anxiété généralisée ;
• les troubles anxieux induits par une substance ou un médicament.

Le diagnostic est avant tout clinique mais la réalisation d’examens paracliniques est utile pour rechercher une étiologie ou éliminer un diagnostic différentiel.

Les troubles obsessionnels compulsifs et les états de stress post-traumatiques ne sont plus classés parmi les troubles anxieux dans le DSM-5.

PRÉVALENCE

• Troubles anxieux dans la population générale : 21 %
• Troubles anxieux généralisés dans la population générale : 3 %
• Troubles paniques dans la population générale : 3 %
• La fréquence est environ deux fois supérieure chez la femme que chez l’homme.

L’Oeil du psy:  Porter une attention particulière à l’accueil et à l’installation du patient, notamment en cas d’attaque de panique avec agoraphobie (peur de se retrouver éloigné de chez soi ou coincé dans un endroit où l’on pourrait être victime d’une attaque de panique). Dans ce cas, la station debout prolongée, les atmosphères chaudes ou surpeuplées peuvent maintenir, voire exacerber le malaise.

CLINIQUE DE L’ATTAQUE DE PANIQUE

Symptômes psychiques :
• Peur d’étouffer (63 % des attaques de panique)
• Peur de mourir (63 %)
• Peur de devenir fou, de perdre tout contrôle de
soi (56 %)
• Sentiment de dépersonnalisation (sentiment de
« sortir de soi » tout en restant dans la situation),
de déréalisation (impression de perte de contact
avec la réalité) (49 %)

Symptômes physiques :
• Cardiovasculaires :
– Palpitations (88 %)
– Douleur, oppression thoracique (66 %)
• Neurologiques :
– Vertiges (83 %)
– Tremblements ou secousses musculaires (76 %)
– Sensation de faiblesse (64 %)
– Paresthésies (53 %)
• Digestives :
– Nausée
– Gêne abdominale (55 %)
– Diarrhée
• Respiratoires :
– Sensation de « souffle coupé » ou impression
d’étouffement (75 %)
– Sensation d’étranglement
• Neurovégétatifs :
– Sueurs (75 %)
– Frissons ou bouffées de chaleur (80 %)

Symptômes comportementaux :
• Sidération, inhibition motrice
• Agitation, fuite

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Interrogatoire complet :
• Antécédents
• Types de troubles (date de début, notion de traumatisme ou de situation déclenchante)
• Signes d’accompagnement et troubles associés (signes neurovégétatifs, syndrome du côlon irritable, céphalées, etc.)
• Intensité et fréquence des troubles
• Évaluation du retentissement sur les différents domaines de la vie (utilisation de l’échelle HAD)
• Traitements antérieurs (médicaments et psychothérapies ; efficacité et tolérance).
• Entendre la demande du patient et ses inquiétudes

Examens complémentaires :
• Aucun examen ne permet le diagnostic
• Le diagnostic d’attaque de panique est un diagnostic d’élimination : les troubles pouvant se manifester par des signes d’appel variés, le médecin peut être amené à demander des examens complémentaires pour éliminer une origine organique (bilan cardiaque, pulmonaire, endocrinien, neurologique, ORL, digestif, etc.).
Rechercher les comorbidités psychiatriques :   Syndrome dépressif, Abus ou dépendances

L’Oeil du psy :Le diagnostic positif d’attaque de panique et la réalisation
d’examens complémentaires sont orientés par le terrain (âge jeune souvent) et la présence ou non de comorbidités. La réalisation d’un examen  clinique et d’un ECG peut permettre à eux seuls de rassurer le malade.
Même si le tableau clinique est souvent typique, il faut se méfier des diagnostics trompeurs, et notamment de l’embolie pulmonaire.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DEVANT UNE ATTAQUE DE PANIQUE

Rechercher une étiologie iatrogène ou toxique :
• Corticoïdes, caféine, cannabis…
• Situations de sevrage (alcool, benzodiazépines, opiacés, etc.)

Rechercher une étiologie/comorbidité psychiatrique :
• Trouble panique
• Épisode dépressif caractérisé
• Psychose
• Autres troubles anxieux ou TOC ou ESPT associés (dans 20 % des cas)

Éliminer une cause organique :
• Cardiovasculaire : syndrome coronarien, troubles du rythme cardiaque…
• Pulmonaire : embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme…
• Neurologique : épilepsie (temporale ++), hémorragie cérébro-méningée, accident ischémique transitoire
• Endocrinienne : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, etc.

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE

1. Installer le malade dans un environnement
calme. Adopter une attitude rassurante.
2. Réaliser un examen clinique + ECG.
3. Soulager le malade à l’aide :
• d’une technique de respiration,
• d’une chimiothérapie anxiolytique
4. Surveillance, poursuite des investigations (recherche des comorbidités, etc.).
5. Organiser la prise en charge ultérieure.
6. Rassurer le malade et délivrer une information sur la conduite à tenir en cas de nouvelle crise et sur les règles d’hygiène de vie (limiter les excitants : café, thé, alcool, etc.).
7. Organiser le retour à domicile avec l’accompagnement d’un proche.

THÉRAPEUTIQUE MÉDICAMENTEUSE À LA PHASE AIGUË
Objectif : soulager le malade au plus vite
Voie orale : À PRIVILÉGIER DANS TOUS LES CAS
• Hydroxyzine (Atarax® ) : 1 cp de 25 mg, en 1re intention (ECG obligatoire)
• Sinon, benzodiazépine, avec par exemple :
– alprazolam (Xanax®) : 1 cp de 0,5 mg

Voie injectable IV lente (sinon IM) : à réserver aux cas de refus de la voie orale ou d’agitation incoercible
• Hydroxyzine (Atarax® ) : 25 à 100 mg IVL
• Diazépam (Valium® ) : 5 à 20 mg IVL
• Ou clorazépate dipotassique (Tranxène®) :
5 à 20 mg IVL
Réévaluer régulièrement l’efficacité et renouveler la prescription en cas d’absence
d’efficacité au bout de 40 min ++

THÉRAPEUTIQUE ULTÉRIEURE

• Délivrer des conseils et règles d’hygiène de vie
• Rassurer le patient sur le caractère bénin de son trouble (pas de risque vital)
• Lui conseiller de s’isoler et de mettre en oeuvre des stratégies en cas de nouvelle attaque de panique :
– Respiration, marcher, voir courir
– Prendre 1 cp d’anxiolytique (+++pas obligatoire, car risque de transformation du cp en objet contra-phobique)
• Éviter les excitants (café, thé, alcool et drogues)

Prescrire un anxiolytique à prendre au besoin en cas de nouvelle crise :
• Privilégier la même molécule que lors du traitement initial
• En cas de benzodiazépine, la durée de prescription est limitée à 12 semaines (annoncé au patient)
• Attention aux risques de pharmacodépendance et de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal des benzodiazépines
Orienter vers un psychiatre ou vers le médecin traitant pour mise en place d’un traitement de fond :
• La prise en charge psychothérapique par TCC (thérapie cognitive et comportementale) est toujours indiquée
• Un médicament antidépresseur peut être prescrit pour une durée de 6 mois en cas
d’anxiété généralisée et de 3 à 6 mois en cas de trouble panique
• La buspirone n’est indiquée qu’en cas d’échec des antidépresseurs

PRÉVOIR L’ORIENTATION DU PATIENT

La bonne orientation du patient après le service d’urgences est capitale pour proposer au patient un traitement de fond et limiter le risque de pharmacodépendance aux benzodiazépines.
Vers le médecin généraliste dans tous les cas : pour suivi de l’efficacité et de la tolérance
du traitement et pour contrôler l’absence de surconsommation de benzodiazépines.
Vers le psychiatre, après avis du médecin traitant, en cas de :
• Résistance thérapeutique
• Présence de comorbidités
L’hospitalisation n’est en principe pas indiquée, sauf en cas de trouble très invalidant ou en cas de comorbidité dépressive (crise suicidaire notamment) ou de résistance au traitement.

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