La Thérapie d’Acceptation et d’Engagement : ACT

LES ORIGINES

Au niveau clinique
- 1. Au travers de la technique de la restructuration cognitive des pensées dysfonctionnelles (Segal et al. 2006) c’est-à-dire mettre les « pensées » à l’épreuve de la réalité.
« Le principe actif » de cette technique pourrait être, au travers des notes, le fait d’observer ses mécanismes cognitifs et d’en prendre conscience avant d’éventuellement les changer.
- 2. A travers l’observation de l’importance des évitements dans l’étiologie des troubles psychologiques.
Selon Hayes et al. (1996), ce concept de l’évitement d’expérience est repris d’une manière ou d’une autre par les principales écoles de psychothérapie. Ils vont jusqu’à considérer que la plupart des troubles psychopathologiques résultent d’évitements d’expériences.

Au niveau de la recherche
- 1. Travaux sur les caractéristiques de la cognition
On a ainsi établi que chercher à faire disparaître une pensée, une émotion ou un souvenir déplaisant amène le plus souvent à garder au centre de l’attention ce dont on essaye de se détourner.

- 2. Travaux sur les propriétés du langage

  • Suivre une règle verbale nous conduit à nous détacher des conséquences réelles de nos comportements et entraîne un ajustement moindre à l’environnement et à ses changements (Monestès).
  • La capacité de mettre en relation des événements en se basant sur des caractéristiques arbitraires non-physiques et, souvent, sans apprentissage spécifique.

ACT : UN MELANGE D’INFLUENCES, UN TOUT UNIQUE !

Elle fait partie de :

  • La troisième vague des thérapies comportementales et cognitives : 
    Le Mindfulness, avec qui l’ACT possède des points communs (l’observation des pensées & l’acceptation) est un état de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie moment après moment, Kabat-Zinn (2003). 
    A ce titre, l’ACT insiste sur validation empirique des principes qui la fondent et sur la documentation de son efficacité par l’expérimentation clinique.

Elle est issue  :

  • Du Contextualisme fonctionnel et de la théorie des cadres relationnels.

Elle s’inspire sans se confondre de :

  • L’Approche Centrée sur la Personne, la Gestalt, la Logothérapie, le Focusing, la PNL, 
    comme en témoigne certaines techniques utilisées qui en sont directement issues mais en diffèrent par ses principes et les philosophies sous-jacentes

ACT

« La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT, à prononcer en un mot comme « acte ») repose sur des acquis récents de la psychologie suggérant que des stratégies centrées sur le contact avec le moment présent et l’acceptation de ce qui est éprouvé, pensé et ressenti peuvent utilement compléter les approches classiques visant plus directement des modifications cognitives et comportementales. Ce n’est qu’en acceptant ce que nous ne pouvons pas changer que nous réussissons à dégager les ressources nécessaires pour agir là où c’est possible afin d’orienter notre vie dans le sens des valeurs qui nous sont chères. L’ACT nous apprend à donner à nos pensées et à nos émotions douloureuses la place qui leur revient car elle considère que les efforts pour éviter la souffrance inévitablement liée à la condition humaine jouent un rôle de premier plan dans le développement et le maintien d’un large spectre de psychopathologies. Le but premier de la thérapie n’est pas la réduction des symptômes mais l’augmentation de la flexibilité psychologique afin de favoriser l’engagement dans des actions contribuant à la construction d’une existence riche et pleine de sens… ».
( Dr Philippe Vuille)

Le paradoxe de la lutte : lutter contre ses pensées et ses émotions, les renforcentImaginez que vous êtes sur une île entourée de requins, debout sur une trappe au dessus des flots. Un appareil ultra-sensible enregistre instantanément votre niveau de stress. Pour mieux vous motiver, au moindre signe de peur la trappe s’ouvrira et vous finirez en collation pour les Grands Blancs. Combien de temps tiendrez-vous ? (B. Schoendorff)

Vous voilà maintenant informés sur l’origine, les influences, la définition de l’ACT. Reste quelques interrogations fondamentales théoriques & pragmatiques : Quels sont les dimensions du modèle ? Ses buts ? Son fonctionnement ? Ses particularités ? Ses indications ? Ses limites ? La visite continue…

Les dimensions : « Hexaflex »

L’Hexaflex est une matrice hexagonale représentant les 6 dimensions de l’ACT. Ces dernières sont inter-reliées et présentent chacune deux faces.

1. Le rapport au temps
Passé ou le futur : ce sont les ruminations, l’organisation, la planification, l’inquiétude, la distraction, la dissociation et la vigilance. Habileté à porter son attention sur l’instant présent.
2. La façon dont nous rencontrons notre expérience :
L’évitement expérientiel représente les tentatives de contrôle ou d’évitement des événements intérieurs labellisés comme négatifs ou considérés comme aversifs. 
Exemple : les personnes ayant des attaques de panique essaieront d’éviter les pensées, les sensations et les sentiments liés à l’attaque de panique.
L’approche expérientielle, l’acceptation ou encore l’expansion (Harris, 2010) se caractérise par une attitude d’ouverture, de bienveillance, de non contrôle, d’exploration et de curiosité à l’égard de toute expérience intérieure.
3. Le rapport aux pensées :Nous sommes un peu comme des poissons qui ne savent pas qu’ils nagent dans l’eau. Nous nageons dans une rivière de pensées, mais en avons rarement conscience.
La Fusion : la tendance à envisager de façon littérale ses pensées. 
c’est-à-dire considérer que leur contenu représente la réalité
Défusion de ses pensées : considérer l’événement interne pour ce qu’il est : un événement interne, une pensée, un souvenir une image mentale.
4. Le rapport que l’on entretient avec le concept de Soi (voir Barnes-Holmes, Hayes, & Dymond, 2001)
Le Soi comme contenu, ou Soi conceptualisé, fait référence à l’ensemble de propositions verbales qui peuvent être positives (« je suis une personne sur qui on peut compter ») ou négatives (« je suis un gros nul, capable de rien, une erreur de la nature »). Pour prendre une image, on pourrait considérer le Soi comme contenu comme un nuage. Le Soi comme processus, ou Soi connaissant, fait référence à la conscience de soi, de la pensée, des émotions. C’est ce concept de Soi que l’on entraine lorsque l’on propose aux clients d’observer leurs pensées ou émotions. Le Soi comme processus serait la météo : le processus impliquant les nuages.

Le Soi comme contexte. Il s’agit d’une expérience de Soi en train d’observer ce qui se passe, en train de faire l’expérience, en train de … . Le Soi comme contexte serait donc … le ciel.

5. Les valeurs personnelles : Les valeurs sont les qualités désirées des actions que nous entreprenons
Valeurs peu claires Valeurs
6. Les actions engagées : les actions menées en direction des valeurs.
L’inaction Une action engagée revient à faire ce qu’il faut pour vivre une vie pleine de sens, en accord avec ses valeurs « choisies ». Elles sont de deux sortes : l’une correspond à poursuivre un objectif, l’autre correspond à se réorienter vers une valeur.
Rigidité psychologique La flexibilité psychologique.
Ce qui les relie est la flexibilité à laquelle elles participent toutes. La flexibilité psychologique est l’habileté à être présent, pleinement conscient et ouvert à l’expérience de soi et de son environnement, en posant des actes guidés par les valeurs (Harris, 2009). Traduit comme ça, l’augmentation de la flexibilité psychologique est au centre des interventions ACT

La thérapie ACT a pour but d’atteindre la flexibilité psychologique par un travail alterné ou simultané autour de ces six processus thérapeutiques majeurs

Le monde que nous avons créé est le résultat de notre niveau de réflexion, mais les problèmes qu’il engendre ne sauraient être résolus au même niveau de réflexion. (Albert Einstein).

Buts de l’ACT 
Plus de vitalité, et moins de lutte

Au commencement d’une prise en charge, le patient peut, dans le pire des cas, être entièrement coincé. A ce moment, il n’a aucune flexibilité psychologique. Il est absent, immobilisé et/ou perdu dans la lutte contre ses ressentis et complètement fusionné avec ses pensées.

Dès lors, le but de toute intervention ACT est de diminuer l’impact de la fusion cognitive et des règles verbales au profit d’une flexibilité psychologique croissante. Cette flexibilité est différente de cette lutte incessante dans laquelle « il s’est embourbé » qui lui permet d’éviter les expériences difficiles à court terme mais sur le long terme, l’éloigne de ce qui est vraiment important pour lui.

Le travail thérapeutique collaboratif

Les trois points de travail
Présent : Être présent à l’expérience du moment L’entrainement de la capacité à rester dans le moment présent
Décroché : Avoir la capacité de se décrocher de ce que les pensées disent quand ce qu’elles disent ne fait pas avancer L’entrainement à reconnaitre les pensées comme des pensées plutôt que comme des ‘réalités’ auxquelles il faille se soumettre ou qu’il faille changer avant de pouvoir avancer.
Action vers ses valeurs : Engager les actions qui vont dans les directions importantes L’action vers les valeurs plutôt que la lutte.

Les étapes ou comment cela se passe en séance

1. Dans un premier temps, le thérapeute va faire décrire concrètement le(s) problème(s) tout en évaluant le client sur les trois dimensions ci-dessus. Il va faire apparaître au patient la lutte dans laquelle il est empêtré. Ensemble, thérapeute et client vont analyser les résultats de cette lutte.

Vous pouvez commencer par vous centrer sur la complétion de cette phrase :« les pensées et les émotions dont je désirerais le plus me débarrasser sont… ». Prenez quelques minutes pour dresser la liste des solutions trouvées pour vous débarrasser de ces pensées, de ces sensations ou de ces émotions (se dénigrer, fumer, dormir, s’isoler, se confier, reporter une décision, se dire « tout a une fin »,…)

Ensuite, repassez votre liste en revue et pour chaque point posez vous les questions suivantes :

- 1. Suis-je parvenu à me débarrasser à long terme de ces « invités douloureux » ?

- 2. Qu’ai-je dû investir en temps, en argent, en santé, en relation en énergie pour y « arriver » ?

- 3. Cela m’a-t-il permis de me déployer, d’avancer ou juste de réduire l’inconfort ?

2. Typiquement, le thérapeute va d’abord se centrer sur la promotion de l’observation (la pleine conscience), la défusion et l’acceptation 
avant d’en venir à l’action engagée vers les valeurs.

Je vous propose l’exercice suivant que vous pouvez accomplir afin d’expérimenter l’observation de la pensée :« Bien assis, fermez vos paupières pendant environ une minute et centrez votre attention sur ce que fait votre esprit. Soyez vigilant, comportez vous comme si vous étiez reporter, photographe animalier en attente qu’un fait se déroule ou qu’un animal sorte de sa cachette. Comme ces derniers soyez patient car même timide au début, la pensée se montrera tôt ou tard. Notez ces pensées, localisez-les,…

Vous venez d’expérimenter deux processus : celui de la pensée et celui de l’observation.

3. On parle de directions de vie en ACT afin de distinguer les valeurs des buts qu’on peut ou non atteindre. Les valeurs (par exemple être à l’écoute) peuvent s’incarner dans le présent, mais jamais vraiment être atteintes car il y a toujours de nouveaux pas à faire pour continuer à les incarner. Un objectif (obtenir une promotion) peut être atteint.

Imaginez-vous que vous avez quatre-vingts ans et que vous décidiez de faire un « bilan flash-back » sur ce que votre vie aujourd’hui :Je passais trop de temps à m’inquiéter de …

Je passais trop de temps à faire les choses comme…

Si j’avais la possibilité de revenir en arrière voici ce que je ferais différemment à partir (date d’aujourd’hui)…

4. La phase d’action engagée commence dès que le client peut identifier des actions, aussi modestes soient-elles, qui vont dans la direction d’une de ses valeurs. Le traitement perdure jusqu’à ce que patient jouisse d’une flexibilité psychologique telle qu’elle lui permet d’accueillir les expériences intérieures difficiles tout en réservant son énergie aux actions engagées.

« Un voyage de mille kilomètres commence par un pas » LAO TSEU« Le premier brouillon est toujours pourri ! » ERNEST HEMINGWAY

« Dans vingt ans, vous serez plus déçu des choses que vous n’avez pas faites que des choses que vous avez faites. Alors larguez les amarres ! Quittez la sécurité du port. Laissez les alizés gonfler vos voiles. Explorez ! Rêvez ! Découvrez de nouveaux horizons. » MARK TWAIN

La philosophie du travail thérapeutique

- Un traitement ACT est un processus graduel dont le rythme va dépendre tant du patient que du contexte que saura établir le thérapeute.
- Ce travail se réalise grâce à l’utilisation de métaphores et d’expériences vécues par le patient.
- Le thérapeute se place du point de vue de l’expérience de la lutte du client.
- Le thérapeute va utiliser tout ce qui se passe au cours de la consultation pour entraîner en temps réel les processus ciblés.
- Le thérapeute ACT se place dans une position d’égalité radicale avec son patient.
- Le thérapeute ACT accompagne son patient dans l’apprentissage d’une nouvelle manière d’interagir avec tout ce qu’il fait, qu’il pense et qu’il sent et ressent.
- Les manières de pratiquer et les modes de présentation du modèle sont multiples. En ACT, on ne s’attarde pas sur la forme des choses et des comportements, mais on se concentre sur leur fonction, c’est à dire sur les conséquences qu’elles ont sur le comportement.

L’ACT se présente comme un modèle thérapeutique d’une grande souplesse qui permet de dynamiser tant sa pratique que ses relations thérapeutiques dans le sens d’une plus grande efficacité, de relations plus profondes et d’une plus grande vitalité au sein des séances.

L’ACT pour quoi et pour qui ?

L’ACT est en évolution constante et en plein développement. La clinique et les recherches suggèrent son efficacité dans des problématiques variées : troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles de la personnalité, douleur chronique, troubles du comportement alimentaire, psychose, stress professionnel, les performances sportives,…

Ce que la critique en dit…les limites éventuelles de l’ACT.

  • Il manque encore actuellement d’études, de recherches sur l’ACT… en cours actuellement partout dans le monde.
  • Les thérapeutes en ACT peuvent avoir tendance à croire que l’ACT s’applique à tout, et même résout tout… l’avenir, les recherches, la clinique nous permettra de nuancer.
  • L’ACT ne présente rien de nouveau, il ne fait que réchauffer et utiliser des éléments qui existent depuis longtemps… voir page 1.
  • Cette méthode de conceptualisation de cas ne remplace pas les méthodes d’évaluation plus habituelles, comme l’évaluation de l’état mental, de la santé physique, du fonctionnement familial, de l’histoire développementale, etc. Il y a des individus pour qui les processus de l’ACT sont moins ou pas centraux. Par exemple, un enfant avec des déficits de lecture.

Pour les curieux, qui désirent en savoir un peu plus, pour les insatisfaits qui en veulent un peu plus, pour les sceptiques qui désirent vérifier, pour les curieux insatisfaits sceptiques et aussi pour tous les autres…quelques sites, ouvrages et articles de référence non exhaustif…profitez-en c’est open source sur le net…

Quelques livres sur l’ACT
- Schoendorff, B. (2009) Faire Face à la Souffrance – choisir la vie plutôt que la lutte avec la Thérapie d’Acceptation et d’Engagement. Paris : Retz. 
– Harris, R. (2009). Le piège du bonheur : créez la vie que vous voulez. Montréal, Québec : Les Editions De l’Homme.
- Monestès, J. L., Faire la paix avec son passé, (Odile Jacob 2009)
- (Hayes, S. C., Strosahl, K. & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy : An experiential approach to behavior change. New York : Guilford Press.
- Luoma, J., Hayes, S. C. & Walser, R. (2007). Learning ACT, an Acceptance and Commitment Therapy Skills-training manual for therapists, Oakland, CA : New Harbinger.
– Wilson, K. G. & Dufrene, T. (2009). Mindfulness for two : an acceptance and commitment therapy approach to mindfulness in psychotherapy. United States of America, Oakland : New Harbinger Publications, Inc.
- Segal, Z., Williams, J-M, Teasdale, J. (2006). La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression : une nouvelle approche pour prévenir la rechute, Belgique, Carrefour des psychothérapies : De Boeck.

Quelques sites internet et articles dans le monde et en Belgique
- Association for Contextual Behavioral Science – ACBS : www.contextualpsychology.org
- Le magazine ACT : http://www.lemagazineact.fr
- “Faire face à la Souffrance” : http://fairefacealasouffrance.com/
- “Faire face à la Souffrance et Avancer” : http://souffranceaction.blogspot.com/
- Article de Monestes, J.L. et Villatte, M et Loas,G : Introduction à la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT), extrait sur site Internet www.contextualpsychology.org.

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